医療保険とは？【社保・国保・後期高齢者医療制度】仕組みを解説！

こんにちは、おかゆです！

調剤事務の初心者の方にとって、難しいなと感じるところの一つ…そう、保険のこと！
現役調剤事務のおかゆも、保険関係のことは苦手であります…笑
そうは言っても避けられないのが、保険。
ぜひこちらで理解を深めていってくださいね！

医療保険とは？
医療保険の仕組み
医療保険の種類
医療保険の自己負担の割合
まとめ

医療保険とは？

医療保険には、大きく分けて公的医療保険と民間医療保険の2種類があります。
公的医療保険とは、怪我や病気で医療機関を受診した際にかかる医療費の一部を負担してくれる保険です。
公的医療保険には、医療保険・年金保険・介護保険・労働保険があります。

日本では、すべての人が公的医療保険に加入することになっていて、これを【国民皆保険制度こくみんかいほけんせいど】と言います。

民間医療保険とは、民間企業と任意に契約する保険です。
生命保険・火災保険・自動車保険等があります。

ちなみに、この医療保険に加入している人達のことを「被保険者」と呼びます。
そして、「被保険者」から保険料を支払ってもらい保険事業を運営する機関を「保険者」と言います。

医療保険の仕組み

皆さんが病院や薬局に行った時に支払っている診察代や薬代は、自己負担分の1割〜3割ですよね。
では、残りの7割ってどうなっているかわかりますか？

確かに、残りは誰が支払ってくれているのかしら…

おかゆ

では医療保険の仕組みをわかりやすくまとめてみましたので、
下記の図をご覧ください！

①【被保険者】は定期的に【保険者】に対して保険料を納付する
②【保険者】は【被保険者】に保険証を交付する
③【被保険者】が患者として【保険医療機関】【保険調剤薬局】で診療や調剤を受ける
④【被保険者】は診療や調剤でかかった費用の一部（一部負担金）を窓口で支払う
⑤【保険医療機関】【保険調剤薬局】は一部負担金以外の医療費を【審査支払機関】に請求
⑥【審査支払機関】はレセプト審査をして請求に問題なければ請求された金額を【保険医療機関】【保険調剤薬局】に支払う
⑦【審査支払機関】は【保険者】に医療費を請求
⑧【保険者】は【審査支払機関】に支払う

なるほど！

このような流れで医療保険は成り立っているのですね！

医療保険の種類

医療保険には、大きく分けて「社会保険」「国民健康保険」「後期高齢者医療制度」があります。

社会保険

会社員や公務員の方などのサラリーマンの方が加入対象になります。
社会保険を略して「社保しゃほ」と呼ばれたり、「職域保険」とも呼ばれます。

加入している人達のことを「被保険者」と言いましたが、「被保険者」の収入で生活している人、つまり被保険者に扶養されている人のことを「被扶養者」と呼びます。

おかゆ

社会保険にだけ「被扶養者」という制度があります。国民健康保険や後期高齢者医療に加入している人はそれぞれ個人で加入という形になっている為、この制度はありませんのでご注意ください！

社会保険は、加入している健康保険の保険者ごと8桁の番号が割り振られています。
それを【保険者番号】と言います。
この8桁の番号には意味があり、以下のように構成されています。

おかゆ

法別番号は、被保険者の加入している医療保険の種類を表す2桁の番号、
都道府県番号は、保険者が所在している都道府県を表す2桁の番号、
保険者番号は、保険者ごとに割り振られている3桁の番号、
検証番号は、末尾に表記される番号の誤りを検証する1桁の番号
で構成されています！

法別番号は、被保険者の職種によって番号が分かれており、以下の通りです。

法別番号	医療保険の分類	加入対象者
01	協会けんぽ	中小企業で働く人
02	船員保険	船員や乗組員など
03・04	日雇い保険	日雇い労働者
06	健保組合	大企業で働く人
31	共済組合	国家公務員
32	〃	地方公務員
33	〃	警察官
34	〃	公立・私立学校教職員

国民健康保険

自営業の方・非正規雇用者・年金で生活されている方・会社を退職された方・長期日本に滞在する外国の方などが加入対象になります。
国民健康保険を略して「国保こくほ」と呼ばれたり、「地域保険」とも呼ばれています。

おかゆ

国民健康保険の桁数は6桁です。
社会保険にはある法別番号の2桁が、国民健康保険には割り振られない為です。

後期高齢者医療制度

年齢が75歳以上の方が全員加入を義務付けられている後期高齢者医療制度です。
75歳の誕生日を迎えると、自動的に後期高齢者医療制度は加入になります。
75歳の誕生日までに、保険証が対象者の自宅に届くようになっており、所得に応じて負担割合が異なります。
又、65歳から74歳の方でも、一定の障がいがある方は認定を受けることで後期高齢者医療制度に加入することができます。

おかゆ

後期高齢者の保険者番号は、全国共通で「39」から始まる8桁となります。

医療保険の自己負担の割合

医療保険に加入している人の医療機関における自己負担の割合についてです。

小学校入学までと70歳〜74歳が2割、75歳以上が1割です。
ただし、70歳以上でも「現役並み所得者」であれば3割となります。
小学校入学後から69歳までは3割負担です。
下記の表でもまとめてありますので確認してくださいね。

又、0歳から15歳までの【小児】の場合は、自治体によって医療費の助成が行われていますので自己負担の割合が変わってきます。

年齢区分	加入保険	自己負担割合	備考
6歳未満	国保・社保	2割	小学校に上がる前の3月31日まで
6歳〜69歳	国保・社保	3割	小学校1年生になる4月1日以降
70歳〜74歳	国保・社保	2割	一般の人
〃	〃	3割	現役並みの所得のある人
75歳以上	後期高齢者医療制度	1割	一般の人
〃	〃	2割	一定以上の所得のある人
〃	〃	3割	現役並みの所得のある人